Lid worden

Vul onderstaand formulier in om lid te worden van Vereniging Basisinkomen
(teksten gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen velden).

Soort lidmaatschap

Maak een keuze *

Geboortejaar *

Persoonsgegevens

Aanhef *

Voorletters *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Voornaam *

Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnummer *

Toevoeging huisnummer

Plaatsnaam *

Postcode *

Bereikbaarheid gegevens

E-mail *

Telefoonnummer (mobiel en/of vast) *

Bankgegevens

Bankrekening (IBAN) *

Bankrekening ter naam van *

Ik geef vanaf volgend contributiejaar toestemming voor automatische incasso. *

Ik wil graag de nieuwsbrief ontvangen. *

Ik meld me hierbij aan als lid van Vereniging Basisinkomen en verklaar dat al mijn gegevens correct zijn ingevuld. *

Ik geef toestemming voor het verwerken en bewaren van mijn gegevens. *

Betaalopties

Betaalmethode *

Totaal

€

Nieuwe leden ontvangen, zolang de voorraad strekt, een exemplaar van het boekje “Basisinkomen van A tot Z”.